Patiëntveiligheid
Patiëntveiligheid
Onze medewerkers zetten zich elke dag maximaal in voor de kwaliteit van onze zorg en de veiligheid van onze patiënten. Het spreekt voor zich dat zij daarvoor allemaal de juiste opleidingen en registraties hebben. Als ziekenhuis hebben wij hier ook een belangrijke rol in. Wij ondersteunen onze medewerkers op verschillende manieren om goed en veilig te werken en om de zorg steeds beter te maken.
Continu verbeteren
Iedere vakgroep heeft bijvoorbeeld een eigen set van protocollen en richtlijnen. Medewerkers hebben een overzicht van welke scholingen op het gebied van patiëntveiligheid zij moeten volgen om hun kennis op peil te houden.
Op de afdelingen doen zij zelf onder andere veiligheidscheckrondes. Als ziekenhuis organiseren we tijdens het hele jaar audits. Ook komen organisaties van buitenaf elk jaar kijken of we nog aan alle kwaliteitseisen voldoen. Verder halen we nog informatie uit onder andere patiëntpanels en patiënttevredenheidsonderzoek. Als we zien dat er dingen beter kunnen, passen we onze manier van werken aan. Zo blijven we de zorg steeds verbeteren.
Als er iets (bijna) mis gaat…
Wij doen er alles aan doen om uw bezoek, behandeling en/of verblijf in ons ziekenhuis zo veilig mogelijk te laten verlopen. Desondanks gaan er helaas weleens dingen niet zoals gepland. Afhankelijk van de ernst, noemen we dat (bijna) incidenten of calamiteiten. Om herhaling te voorkomen, vinden we het belangrijk dat we van zulke gebeurtenissen kunnen leren.
Meldsysteem
Zorgverleners melden mogelijke incidenten en calamiteiten daarom via een digitaal systeem. Deze meldingen analyseren we, zodat we ervan kunnen leren en waar nodig verbeteracties kunnen opstellen. Als een incident schadelijke gevolgen voor een patiënt heeft gehad of nog kan hebben, worden de patiënt en/of diens naasten hier altijd over geïnformeerd.
Wanneer is iets een incident, en wanneer een calamiteit?
We spreken van een incident wanneer er in de zorg iets niet goed is gegaan, waarbij een patiënt schade heeft opgelopen, had kunnen oplopen of kan oplopen. Bij een calamiteit is er net als bij een incident iets niet goed gegaan in de kwaliteit van de zorg, maar dan met ernstige schade voor of de dood van een patiënt tot gevolg.
Werkwijze bij incidenten en calamiteiten
Zuyderland Medisch Centrum heeft speciale teams die verantwoordelijk zijn voor de analyse en afhandeling van incidenten op hun afdeling. De teams adviseren het management over verbetersuggesties. Daarnaast is er een centrale incidentencommissie (CCIP) die een overkoepelende en adviserende rol heeft binnen het ziekenhuis.
Melden IGJ en onderzoekscommissie
(Mogelijke) calamiteiten worden door de Raad van Bestuur gemeld bij de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). In opdracht van de Raad van Bestuur wordt vervolgens een onderzoekscommissie samengesteld. Deze bestaat uit medewerkers die niet betrokken waren bij de gebeurtenis. De commissie onderzoekt de (mogelijke) calamiteit en stelt verbetermaatregelen op. De patiënt en/of diens naasten worden door de commissie altijd benaderd om te vragen of zij bij het onderzoek betrokken willen worden. Meer informatie is te vinden in de folder calamiteitenonderzoek.
Het Zuyderland Medisch Centrum maakt voor calamiteitenonderzoek onder andere gebruik van de PRISMA-methode. PRISMA staat voor ‘Prevention Recovery Information System for Monitoring and Analysis’ en richt zich op de oorzaken van (mogelijke) calamiteiten. Deze methode is bij uitstek geschikt om trends en patronen te constateren in de oorzaken van meerdere gebeurtenissen. Ook helpt de methode om verbetermaatregelen te treffen om in het vervolg incidenten te voorkomen.
Per 1 november 2022 neemt het Zuyderland Medisch Centrum deel aan ‘Verbeteren in Vizier’, de nieuwe werkwijze van de IGJ met betrekking tot toezicht op calamiteitenonderzoek. De inspectie wil hiermee de focus verleggen van ‘onderzoeken en rapporteren’ naar ‘leren en verbeteren’. Daardoor hoeft het onderzoeksrapport niet meer naar de inspectie gestuurd te worden, maar een zogeheten ‘bestuurlijke reactie’ op de calamiteit en de verbetermaatregelen. Deze reactie bevat o.a. een samenvatting van het onderzoek inclusief conclusies en achterliggende oorzaken. Ook dient er aangegeven te worden welke verbetermaatregelen de instelling gaat invoeren en hoe hierop wordt toegezien. Tot slot vraagt de IGJ om te reflecteren op de gebeurtenis.
Verbetermaatregelen
Naar aanleiding van calamiteitenonderzoeken zijn in de afgelopen jaren verbeteringen doorgevoerd op afdelingen waar de gebeurtenis plaatsvond. Ook zijn er maatregelen voor de hele organisatie ingezet. Geleerde lessen worden meegenomen in scholing en leiden soms tot protocolaanpassing. Meldingen worden besproken in multidisciplinaire besprekingen en ziekenhuisbrede commissies.
Verbetering en monitoring
Wij willen voorkomen dat er zaken misgaan in onze zorg. De adviezen uit het onderzoeksrapport gebruiken wij om verbetermaatregelen te formuleren en uit te voeren. Regelmatig controleren wij hoe het staat met de ingezette verbeteracties. Op die manier werken wij continu aan de verbetering van de patiëntenzorg. Ook komt de IGJ regelmatig langs bij Zuyderland om de voortgang van de verbetermaatregelen te bespreken.
Zorgvuldigheid
De IGJ geeft ons 8 weken de tijd voor een calamiteitenonderzoek. Meestal is er voor zorgvuldig onderzoek meer tijd nodig. Dan vragen we uitstel aan bij de IGJ.
Professionele ondersteuning
Voor medewerkers die bij een incident betrokken waren, kan dit een behoorlijke impact hebben. Naast de patiënt, familie of nabestaande, hebben ook de zorgverleners goede nazorg nodig. Zuyderland beschikt over een Team Collegiale Ondersteuning. Dit zijn getrainde zorgverleners die artsen of andere medewerkers in de zorg ondersteunen die betrokken zijn geweest bij een patiëntveiligheidsincident. Dit kan de negatieve impact op de zorgverlener verminderen.
Mprove
Zuyderland Medisch Centrum is één van de ziekenhuizen binnen mProve: een innovatief netwerk van zeven ambitieuze topklinische ziekenhuizen. Samen werken we dagelijks aan merkbaar betere zorg. Kijk voor meer informatie op: https://www.mprove.nu/projecten/calamiteiten/