Reactie op inspectierapport inzake unieke verstervingszaak zorgcentrum Lemborgh

‘Een trieste gebeurtenis waarvan we hebben geleerd’

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft aanvullend onderzoek gedaan naar het overlijden van een cliënte in zorgcentrum Lemborgh in juni 2023. De cliënte, met de diagnose dementie, overleed na onthouding van eten en drinken. De inspectie onderzocht de kwaliteit van de zorgverlening aan de cliënte. Zuyderland is bij het onderzoek betrokken en heeft kennisgenomen van de conclusies en aanbevelingen. Vandaag, maandag 4 november om 13.00 uur, heeft IGJ de conclusies en aanbevelingen openbaar op www.igj.nl: klik hier >

Het is inmiddels ruim een jaar geleden dat de cliënte is komen te overlijden. Roel Goffin, Raad van Bestuur: ‘De gebeurtenis en de nasleep ervan hebben een enorme (emotionele) impact op iedereen die erbij betrokken was. Dit betreuren we enorm. Ik kan mij voorstellen dat (de openbaarmaking van) het rapport van de inspectie opnieuw emoties teweeg brengt. Onze aandacht gaat op de eerste plaats uit naar de familie en (oud-)medewerkers.’

Conclusie inspectie
De inspectie komt tot de conclusie dat de kwaliteit van de zorgverlening in deze casus op punten onvoldoende was. Ze geeft ook aan dat er nu geen sprake is van een situatie die een ernstig risico kan betekenen voor de veiligheid van cliënten of de zorg. De inspectie legt daarom geen maatregelen op aan Zuyderland.

Ondanks alle goede bedoelingen zijn er zaken niet goed gegaan
Roel Goffin: ‘Voor alle betrokkenen gold dat ze in voor hen onbekende omstandigheden een weg hebben proberen te vinden. Onze zorgverleners zijn in deze unieke casus, waarin ook de relatie met de directe familie van de cliënte een belangrijke rol speelde, onder hoge druk voor stevige dilemma’s geplaatst. Ondanks alle goede bedoelingen van betrokkenen zijn er zaken niet goed gegaan. We hadden nog méér moeten doen om ervoor te zorgen dat de cliënte zelf, zonder beïnvloed te worden door haar familie, kon beslissen of zij nog wél of niet meer wilde eten en drinken. Ook had onze interne samenwerking en communicatie, juist vanwege de moeilijke omstandigheden rondom deze casus, indringender gemoeten.’

Stevig verbeterplan in gang gezet
Zuyderland staat voor de kwaliteit van zorg. De inzichten die ze heeft verkregen op basis van het inspectierapport hebben geleid tot verdere aanscherping en uitbreiding van de al ingezette verbetermaatregelen. Er is bijvoorbeeld een programma gestart om de multidisciplinaire samenwerking te bevorderen en zijn er beleid en hulpmiddelen ontwikkeld ten aanzien van de omgang met families in complexe situaties.

Roel Goffin: ‘We hadden als Zuyderland in deze unieke casus zaken anders of beter moeten doen. Daar moeten we ‘in huis’, maar ook breder binnen het zorgnetwerk, maximaal van (kunnen) leren. Dat (leer)proces is volop gaande en krijgt onze volle aandacht. De inspectie bevestigt dat we de juiste verbeterstappen aan het zetten zijn. Overigens is er een half jaar ná de casus een duidelijkere richtlijn vanuit de KNMG gepubliceerd over hoe te handelen bij dit soort bijzondere casussen. Deze nieuwe richtlijn zou ons destijds erg geholpen hebben.’

Achtergrond
In juni 2023 overleed een 87-jarige cliënte, met de diagnose dementie, van zorgcentrum Lemborgh na onthouding van eten en drinken. In september 2023 rondde Zuyderland een eigen intern onderzoek af, op basis waarvan eerste verbetermaatregelen zijn genomen. De inspectie oordeelde dat er op sommige onderdelen verdiepend onderzoek nodig was en deed daarom zelf ook onderzoek. Het inspectierapport is recent met Zuyderland gedeeld en een zakelijke samenvatting is op www.igj.nl openbaar gemaakt.